ANALYSE DES RISQUES
OBJECTIF : SÉCURITÉ RENFORCÉE
Notre principal objectif est de renforcer la sécurité des patients, des résidents et de leur entourage, des professionnels et des acteurs du système de santé. La réduction des risques associés aux soins est une priorité. Nos activités ont pour but d’aider les équipes professionnelles à mieux comprendre, agir et communiquer sur ces risques. Nos outils sont issus de projets antérieurs, à ce titre ils ont été expérimentés et validés, profitez-en !
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DÉTECTION DES EIGS
Cette nouvelle méthode d'analyse rapide des risques est basée sur la recherche d'évènements déclencheurs considérés comme des signaux d'alertes d'évènements indésirables graves ou "triggers". Ce projet sera proposé aux adhérents des structures sanitaires en 2019.
CARTOGRAPHIE GLOBALE ET DYNAMIQUE DES RISQUES
Prélude à la mise en place d’un programme global dans les structures médico-sociales, les outils CADENSE permettent aux acteurs de partager un langage commun, d’améliorer la communication sur les risques et de satisfaire aux exigences de la règlementation et aux besoins de transparence sur les risques. Clôture du projet déployé en Limousin et Poitou-Charentes à la demande de l’ARS au printemps 2019. Accompagnement individuel à la demande.
Découvrir la synthèse 2020
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E-LEARNING IDENTITOVIGILANCE
Le CCECQA propose un e-learning sur l’identitovigilance, à destination des professionnels de l’ensemble des établissements de santé et médico-sociaux de Nouvelle-Aquitaine, ainsi qu'aux étudiants des formations médicales et paramédicales. Ce e-learning est constitué de 4 modules de 45 mn environ. Les 2 premiers sont disponibles en ligne dès maintenant :
- M1 : les fondamentaux de l’identification primaire, l’INS
- M2 : les bonnes pratiques d’identification
Les objectifs pédagogiques de cette formation permettent de répondre aux exigences de gestion des risques et de qualité des soins demandés aux établissements de santé et médico-sociaux par la certification pour la qualité des soins (HAS) et le virage du numérique en santé, tels que :
- Comprendre le système de l’identitovigilance et ses enjeux ;
- Définir la bonne identification d'un usager (traits stricts et complémentaires, identifiant national de santé (INS)…) ;
- Connaître les situations à risque d’erreur d’identité ;
- Savoir réagir en cas de difficultés d’identification ;
- Mettre en place des barrières opérationnelles afin de sécuriser l’identification (prévention des erreurs, récupération, atténuation).
Les 2 derniers modules seront disponibles fin novembre 2021 :
- M3 : l’organisation et les indicateurs de l’identitovigilance
- M4 : l’implication de l’usager dans la sécurisation de son identité
Basé sur des études de cas, des exercices, des témoignages, des retours d’expérience, cet e-learning est met l’accent sur l’identification secondaire, c’est-à-dire au moment des soins.
Financé dans le cadre d’un appel à projet de l’ARS Nouvelle-Aquitaine, cet e-learning est gratuit.
1. Analyse de scénarios d’évènements indésirables associés aux soins
Contenu
a) Scénarios cliniques chirurgie
- scénario 1 : infection BMR
- scénario 2 : hypoglycémie/insuline
- scénario 3 : fracture/lever
- scénario 4 : perte prélèvement anapath
- scénario 5 : erreur d’identité/sang
- scénario 6 : retard traitement/antiulcéreux
(outils issus du projet DECLICS)
b) Scénarios cliniques médecine :
- scénario 1 : hypoglycémie/insuline
- scénario 2 : surdosage/durogesic
- scénario 3 : infection BMR
- scénario 4 : chute
- scénario 5 : escarre
- scénario 5 : transfusion
- scénario 6 : retard antiulcéreux
(outils issus du projet DECLICS)
c) Scénarios identitovigilance
- scénario 1 : partenariat soignant-soigné (SSP2017)
(outil issu du projet PERILS)
d) Scénarios hygiène
- scénarios 1 : évaluation de la maîtrise de la diffusion des BMR
e) Scénarios circuit du médicament
- scénarios 1 : analyse de 5 scénarios cliniques
- scénarios 2 : méthode d’analyse
(outils issus du projet SECURIMED)
2. Prévention des erreurs d’identité liées aux soins (ancien projet)
Contenu
(réservé aux adhérents)
a) Programme régional d’actions
- guide méthodologique (Périls Manuel V18)
b) Objectif 1 & outils
- objectif 1
- quiz-top identité
- diaporama 1
- diaporama 2
- fiche info pro
c) Objectif 2 & outils
- objectif 2
- vidéo-Guide d’utilisation
d) Objectif 3 & outils
- objectif 3
- politique ID
- charte ID
e) Objectif 4 & outils
- objectif 4
- procédure générale
f) Objectif 5 & outils
- objectif 5
- affiche Admissions 1
- affiche Admissions 2
- usagers livret d’accueil
(outils issus du projet PERILS)
3. Cartographie globale et dynamique des risques (médico-social)
Contenu
a) Fiche projet
b) Diaporama de présentation
c) Synthèse projet régional
(outils issus du projet CADENSE)
Contenu
(réservé aux adhérents)
d) Guide méthodologique
- article de Marc Moulaire
- article du Dr Sfez
- article de Florence Matussière
- méthode du Dr Roussel (étape 1)
- méthode du Dr Roussel (étape 2)
- méthode du Dr Roussel (étape 3)
- méthode du Dr Roussel (étapes 4-5)
e) Guide d’utilisation (méthode de cartographie)
f) Mise en œuvre
- exemple d’analyse a posteriori
- trame d’analyse a posteriori
- outil 1 : registre des risques
- outil 2 : cartographie globale
- outil 3 : échelle “Fréquence/Gravité”
- outil 4 : cartographie des criticités
- outil 5 : plan d’actions en 5 étapes
- outil 6 : cartographie dynamique
- outil 7 : valorisation de la maîtrise des risques
- exemple de valorisation de la maîtrise des risques
g) Organisation
- affiche (cartographie globale & dynamique)
- diaporama (élaboration d’une cartographie)
- être pilote de projet
- flash info
- engagement de la direction
- organiser et animer les réunions de projet
- questionnaire
- proposition d’organisation (synthèse)
h) Synthèse
- exemple de fiche de synthèse
- trame d’une fiche de synthèse
(outils issus du projet CADENSE)
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(15,5 Mo)
4. Sensibilisation et mises en situation de risques pour les usagers
Contenu
a) Affiches du serious game Med’Hibou
b) Présentation du projet
c) Outils : affiches BD, affiche jeu sérieux Med’Hibou
d) Résumé du projet + Comprendre Med’Hibou en 30 secondes : TEASER (à visionner ici)
e) Jouer au serious Game Med'hibou
(outils issus du projet PRUDANSS, soutenu par l’ARS Nouvelle-Aquitaine)
5. Visite de risques de la prise en charge médicamenteuse
Contenu
(réservé aux adhérents)
a) Guide de la visite de risques pour la prise en charge médicamenteuse
b) Article sur le projet SECURIMED et ses résultats
(outils issus du projet SECURIMED)
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(4 Mo)
6. Sécurisation de l’administration du médicament en médico-social
Contenu
(réservé aux adhérents)
a) Évaluation du processus d'administration
b) Observation des écarts d'administration (classification des erreurs)
c) Plan d'actions
d) Rapport final du projet SESAME
(outils issus du projet SESAME, en partenariat avec l’Omedit Aquitaine)
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(4 Mo)
7. Évaluation du système de signalement des évènements indésirables
Contenu
(réservé aux adhérents)
a) Guide TYP-MESS (outils d’évaluation)
b) Note de synthèse (rapport)
c) Rapport sociologues (rapport)
d) Article sur les systèmes de signalement des évènements indésirables (synthèse connaissances)
(outils issus du projet TYP-MESS)
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8. Aide à la structuration des plans d’action pour la sécurité des soins
Contenu
(réservé aux adhérents)
a) Outil pour les plans d’actions et résultats du projet
b) Outil méthodologique d’aide à la conception de plans d’actions d’amélioration après analyse d’évènements indésirables (nous contacter pour l’utilisation du logiciel)
(outils issus du projet IMPULSIONS, en partenariat avec l’Institut de recherche biomédicale des armées)
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