ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES GRAVES

a) Recommandations de l’OMS

b) 30 questions pour analyser le caractère associé aux soins, l'évitabilité et les facteurs contributifs : questionnaire

c) Aide à l’inclusion des Évènements Indésirables Associés aux soins (EIAS) : Définition et liste des EIAS

d) Préparer la réunion d'analyse approfondie des causes

e) Dossier d’analyse des causes d’un Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIGS)

f) Grille ALARM commentée

g) Compte-rendu de l’analyse approfondie des causes d’un évènement indésirable associé aux soins (EIAS)

h) Comment communiquer et annoncer un dommage associé aux soins

i) Guide pour la conduite du retour d’expérience

j) Sites web utiles

a) Fiche "Mieux communiquer pour améliorer le travail en équipe"

b) Fiche "Retour d'expérience : le suicide en structure de soins"

c) Fiche "Les biais cognitifs en santé"

d) Fiche "Les facteurs organisationnels et humains"

a) REX partagés

• Accident Transfusionnel par allo-immunisation complexe (REX 1) 

b) Médecine

• Cas n°4 : Extravasation d'une chimiothérapie 
• Cas n°7 : Surdosage en colchicine
• Cas n°9 : Chute en service d'urgences; Suivi d'un hématome extra-dural
• Cas n°22 : Décès d’un adolescent par purpura fulminans
• Cas n°29 : Corps étranger dans l'hypopharynx
• Cas n°33 : Suicide par embolie gazeuse volontaire à partir d'une voie veineuse périphérique
• Cas n°38 : Surdosage lors de l'administration d'un vaccin BCG
• Cas n°39 : Extravasation massive pleurale et médiastinale d’une perfusion sur voie veineuse centrale « Perfusothorax »
• Cas n°45 : Hospitalisation d'une adolescente en réanimation après passage à l'acte suicidaire en unité de soins
• Cas n°47 : Myocardite fulminante chez un enfant de 2 ans
• Cas n°58 : Retard à la prise en charge d’un adénome hypophysaire
• Cas n°63 : Erreur de concentration de CaCl2 dans une solution d’hémofiltration
• Cas n°70 : Passage à l’acte suicidaire par précipitation dans le vide aux urgences d’un hôpital général
• Cas n°79 : Infarctus du myocarde chez un enfant de 2 ans Nouveau
• Cas n°80 : Surdosage en morphiniques  Nouveau
• Cas n°86 : Décompensation d’une insuffisance cardiaque aiguë chez un nourrisson Nouveau
• Cas n°88 : Choc septique par plaie du rectum iatrogène  Nouveau
• Cas n°89 : Décompensation d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë  Nouveau

c) Chirurgie

• Cas n°1 : Erreur de côté, Ré-intervention immédiate
• Cas n°3 : Inhalation post-opératoire
• Cas n°5 : Inhalation durant la nutrition entérale
• Cas n°6 : Compresse intra-abdominale
• Cas n°8 : Infection du site opératoire; ré-intervention non programmée
• Cas n°16 : Décès en postopératoire immédiat d’un patient en surveillance continue
• Cas n°23 : Oubli d'un corps éftranger intra-abdominal durant une intervention chirurgicale; ré-intervention non programmée
• Cas n°31 : Décès par peroration myocardique au décours d'un drainage d'une péricardite
• Cas n°46 : Décès par syndrome de Mendelson lors d'une intubation en urgence
• Cas n°75 :  Retard à l’intervention d’une péritonite appendiculaire chez un enfant de 3 ans et demi 
• Cas n°77 : Syndrome de Mendelson au décours d’une fibroscopie gastrique
• Cas n°81 : Choc septique postopératoire Nouveau
• Cas n°83 : Nécrose colique ischémique après recto-colectomie Nouveau
• Cas n°84 : Erreur de côté d’une prothèse totale de genou Nouveau
• Cas n°87 : Intoxication systémique chrome cobalt sur métallose péri prothétique 
• Cas n°93 : Choc septique postopératoire par perforation colique ischémique  Nouveau
• Cas n°94 : Arrêt respiratoire à l’induction d’une anesthésie générale  Nouveau
• Cas n°95 : Arrêt cardiaque à l’induction d’une anesthésie générale  Nouveau
• Cas n°96 : Ischémie cérébrale par plaie de l’artère vertébrale au décours d’une arthrodèse cervicale Nouveau
• Cas n°97 : Retard au diagnostic d’infarctus mésentérique Nouveau
• Cas n°98 : Retard au diagnostic de torsion de l’ovaire chez une enfant de 4 ans 1/2 Nouveau
• Cas n°99 : Plaie du grêle iatrogène au décours d’une chirurgie carcinologique Nouveau

d) Obstétrique

• Cas n°19 : État septique généralisé à J7 d'une césarienne
• Cas n°28 : Retard à la réalisation de la réanimation d’un nouveau-né
• Cas n°40 : Retard de prise en charge d'une hémorragie du post-partum après césarienne
• Cas n°41 : Retard de diagnostic et de prise en charge d'une anémie post-partum
• Cas n°51 : Erreur d’administration de médicament par voie péridurale lors d’une césarienne en urgence
• Cas n°52 : Asphyxie du perpartum
• Cas n°53 : Décès périnatal après dystocie du siège
• Cas n°54 : Retard à la réalisation d’une césarienne et complications postopératoires
• Cas n°59 : Naissance d’un nouveau-né en état de mort apparente 
• Cas n°61 : Éclampsie post-césarienne
• Cas n°64 : Asphyxie du per-partum par inhalation de liquide
• Cas n°68 : Choc hypovolémique par hémorragie du post partum 
• Cas n°69 : Hypoglycémie néonatale
• Cas n°71 : Complications chirurgicales infectieuses d’une césarienne chez une femme porteuse d’une pathologie dysimmunitaire  Nouveau
• Cas n°76 : Hématome rétro placentaire avec mort fœtale intra utéro 
• Cas n°85 : Asphyxie du per-partum par défaut d’interprétation du RCF Nouveau
• Cas n°91 : Retard à la césarienne chez une parturiente obèse Nouveau
• Cas n°100 : Rupture utérine Nouveau
•  

e) Santé mentale

• Cas n°21 : Décès par suicide d'un patient pendant son hospitalisation en psychiatrie
• Cas n°24 : Décès par suicide d'un patient pendant son hospitalisation
• Cas n°26 : Décès par suicide d'une patiente pendant son hospitalisation
• Cas n°32 : Suicide par intoxication médicamenteuse volontaire
• Cas n°34 : Décès par médiastinite suite à une fausse route alimentaire
• Cas n°42 : Décès par suicide d'un patient pendant son hospitalisation
• Cas n°49 : Décès par suicide d’une patiente lors de son hospitalisation
• Cas n°55 : Passage à l’acte suicidaire pendant une hospitalisation 
• Cas n°56 : Décès en chambre d’isolement
• Cas n°57 : Décès par fausse route consécutive à un malaise avec convulsions
• Cas n°62 : Mort subite inexpliquée
• Cas n°82 : Occlusion stercorale Nouveau

f) SSR

• Cas n°10 : Surdosage en insuline
• Cas n°17 : Choc hémorragique par surdosage en anticoagulants 
• Cas n°18 : Brûlure du 3° degré chez un patient handicapé fumeur 
• Cas n°12 : Insuffisance respiratoire aiguë chez un patient trachéotomisé entrainant une hospitalisation en urgence
• Cas n°37 : Surdosage en méthotrexate
• Cas n°73 : Strangulation au fauteuil par la ceinture de contention passive 
• Cas n°74 : Choc hémorragique inexpliqué au décours de la rééducation 

g) Médico-social

• Cas n°11 : Désunion cicatricielle de mastectomie après transfert précoce en EHPAD
• Cas n°27 : Substitution inappropriée de Rivotril ® (clonazepam) par du Valium® (diazepam)
• Cas n°36 : Défenestration d’une résidente atteinte de maladie d’Alzheimer 
• Cas n°48 : Erreur d’administration de traitement
• Cas n°60 : Chute lors d’un acte de consultation externe 
• Cas n°72 : Fracture du col du fémur suite à une chute dans un escalier de secours Nouveau
• Cas n°78 : Hématome du mollet par surdosage en AVK
• Cas n°90 : Fausse route alimentaire  Nouveau

• Fiche 1 : Oubli d’un corps étranger intra-abdominal
• Fiche 2 : Continuité des soins… en post-opératoire… histoires de transmissions
• Fiche 3 : Erreurs de dosages
• Fiche 4 : La séniorisation et le tutorat
• Fiche 5 : Prise en charge complexe en SSR
• Fiche 6 : Soins post-opératoires en unités spécifiques : gage de sécurité ?
• Fiche 7 : AVK – anticoagulants

• Fiche 8 : Suicide ou tentative de suicide en psychiatrie
• Fiche 9 : Retard de la prise en charge lors de l’accouchement
• Fiche 10 : Prise en charge complexe psychosociale
• Fiche 11 : Troubles de la déglutition-dysphagie-presbyphagie
• Fiche 12 : Analyse et interprétation du RCF… un acte difficile
• Fiche 13 : Les erreurs de diagnostic médical
• Fiche 14 : EIM en Psychiatrie

a) Teaser "Les enquêtes d'Anne-Lise Dékoz" - Découvrir le teaser

b) Découvrir le serious game "Les enquêtes d'Anne-Lise Dékoz" - Jouer

a) Guide Animateur - Télécharger

b) Fiches Animateur

• Fiche 1 : Anesthésie
• Fiche 2 : Bloc Opératoire
• Fiche 3 : Chirurgie
• Fiche 4 : Réanimation
• Fiche 5 : Médecine
• Fiche 6 : Obstétrique
• Fiche 7 : Urgences
• Fiche 8 : Santé mentale
• Fiche 9 : SSR
• Fiche 10 : EHPAD
• Fiche 11 : FAM-MAS

c) Fiches Equipe

• Fiche 1 : Anesthésie
• Fiche 2 : Bloc Opératoire
• Fiche 3 : Chirurgie
• Fiche 4 : Réanimation
• Fiche 5 : Médecine
• Fiche 6 : Obstétrique
• Fiche 7 : Urgences
• Fiche 8 : Santé mentale
• Fiche 9 : SSR
• Fiche 10 : EHPAD
• Fiche 11 : FAM-MAS

a) Écart de pratiques (qualité de l’antibiothérapie prescrite chez un patient atteint d’une infection urinaire acquise en milieu hospitalier)

b) Panne d’endoscope (chez un patient sous anesthésie générale pour un cathétérisme rétrograde des voies biliaires)

c) Lever précoce en kinésithérapie (désolidarisation du matériel d’ostéosynthèse survenu au décours d’un acte de kinésithérapie pratiqué après traitement chirurgical d’une fracture de la jambe)

d) Erreur de prescription et d’administration d’un médicament contenant du potassium (confusion entre deux patients liée à une homonymie)

e) Risque d’erreur d’identité / groupe sanguin (erreur de détermination de groupe sanguin sur la carte d’une patiente présentant simultanément les groupes B et O, juste avant son entrée au bloc opératoire)

f) Risque d’erreur d’identité / homonyme (lors de l’admission d’une patiente transférée d’un autre établissement sous l’identité d’une homonyme)

g) Erreurs d’identité associées aux soins (analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine)

h) Complications infectieuses associées à l’anesthésie péridurale ou à la rachianesthésie (méningite survenue au décours d’une rachianesthésie pratiquée lors d’un accouchement par voies naturelles)